第二部分 待遇享受

一、总体规定

待遇享受期：在规定的缴费期内办理参保手续并足额缴费的大学生，从当年的9月1日

至次年的8月31日为待遇享受期。

西安市城镇居民基本医疗保险保障范围：

门诊大病和住院，具体保障范围为：门诊特殊病种（恶性肿瘤门诊放化疗；门诊肾透析；器官移植术后服抗排斥药)、门诊慢性病（16种）、门诊意外伤害（骨折、关节脱位、呼吸道异物）、门诊紧急抢救病种和住院（包含生育）。

待遇支付范围：参照西安市城镇职工基本医疗保险有关规定执行，主要包括《西安市

基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《西安市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围和目录管理暂行办法》和《西安市城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准管理暂行办法》等。参保大学生发生的门诊治疗慢性病、特殊病种、意外伤害、门诊紧急抢救，住院治疗和生育费用的报销，必须符合以上三个目录的要求，超出以上三个目录的医疗费用由参保大学生个人承担。

二、就医规定依据

（一）病种目录

使用ICD-10（疾病和有关健康问题的国际统计分类）编码，病种广泛，参保人员发生住

院符合其中的疾病可以报销。对大学生不设病种限制，只要发生住院费用均可报销。

（二）诊疗项目范围与标准

1、 基本医疗保险诊疗项目范围和标准主要是根据诊疗技术的应用范围，使用的广泛性、

技术的熟练程度以及医疗费用高低，将诊疗技术进行分类并分别制定不同的支付方法。

不予报销费用的诊疗项目

1、服务项目类

未列入ICD_10和《特殊病种范围》的疾病诊疗费用；

挂号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费；

非医嘱特护费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费。

2、非疾病治疗项目类

各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；

减肥、增胖、增高项目等；

健康体检、预测；指脉仪、经络诊断仪、微循环检查仪等；

预防、保健性的诊疗项目；

医疗咨询、医疗鉴定、医学研究、中风预测、疾病预测、司法鉴定、劳动鉴定等

戒烟、戒毒等

打架斗殴、酗酒、自杀自残、交通肇事、医疗事故

3、诊疗设备及医用材料类

正电子发射断层扫描装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪；

眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等；

自用的保健、按摩、检查和诊疗器械；

除注射器、输液器、输血器、国产普通导管以外的一次性材料费以及省市物价部门规定

不可单独收费的一次性医用材料。

4、治疗项目类

器官或组织移植的器官或组织源；

除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；

近视眼矫形术、各种生理缺陷的手术，洁牙、镶牙、牙列不整矫形、色斑牙治疗、牙科

整畸、牙科考瓷等；

气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性的治疗项目。

5、其它

各种不育不孕症、性功能障碍的诊疗项目；

各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

（三）医疗服务设施标准

基本医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过

程中所必须的各种生活服务设施。依据《西安市城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准管理暂行办法》执行。

每日住院床位费最高报销标准按照不同类别的定点医疗机构划分：社区卫生服务机构8

元；一级医院10元；二级医院12元；三级医院20元。

不予支付的生活服务项目

1、就诊交通费、急救车费、会诊交通费；

2、空调费、电视费、电话费、损坏公物赔偿费、取暖费、降温费、中药加工费等；

3、陪护费、护工费、洗理费；

4、膳食费；

5、文娱活动费及其他特需生活服务费用。

三、医保不予支付的范围

（一）未经批准在非定点医疗机构发生的医疗费用;

（二）自杀、自残的(精神病除外);

（三）打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的;

（四）交通事故、意外伤害、医疗事故等;

（五）因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的；

（六）属于工伤保险或生育保险支付范围的;

（七）国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。

四、门诊慢性病

1、病种范围：目前为16种。

（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病（不含隐匿型）；

（2）慢性肺源性心脏病；

（3）原发性高血压（Ⅱ期以上，限50周岁以上）；

（4）脑血管病恢复期；

（5）肝硬化失代偿期；

（6）糖尿病合并慢性并发症；

（7）慢性肾小球肾炎及肾病综合症；

（8）恶性肿瘤晚期；

（9）精神疾病；

（10）红斑狼疮；

（11）帕金森综合症；

（12）多耐药肺结核；

（13）慢性活动性肝炎；

（14）慢性再生性障碍性贫血；

（15）白血病；

（16）血友病；

2、申报审批程序

患有上述慢性病的参保大学生提出申请→提供住院病历复印件、门诊病历原件、检

查检验报告单原件、CT报告单、冠状动脉造影报告单、抢救病历复印件、《大学生医保证》、身份证及复印件和本人近期2寸彩色照片一张至高校医保经办部门→统一填写《门诊慢性病申请鉴定表》→高校医保经办部门→市医疗保险经办机构进行审核后统一填写《门诊慢性病认定表》→市医保中心将认定享受门诊慢性病补助的参保大学生名单→高校医保经办部门→反馈给参保大学生。（每年的一月、四月、七月、十月上报医保中心审批）

3、就医程序

享受门诊慢性病补助的参保大学生，可在医疗保险定点医疗机构就医。定点医疗机构医师开具的治疗方案，应记录在门诊病历上。治疗慢性病用药范围限于《西安市基本医疗保险和工伤保险药品目录》内品种，治疗用药须与本人治疗方案相符，不得开据大处方或使用范围外的药品 。

4、费用结算程序

享受门诊慢性病补助的大学生每年9月上旬携带上年度门诊处方、门诊收费票据及化验、检查、治疗费用票据等相关材料→所在高校医保经办部门→整理汇总后上报→市医疗保险经办机构→按照规定进行审核结算→报销费用返给高校医保经办部门→发放给参保大学生，并将报销费用记录在《大学生医保证》上。

5、补助标准

一个年度内，参保大学生发生门诊治疗的慢性病的医疗费用，在基本医疗保险范围内累

计超过350元的，超出部分由统筹基金按照50%的标准予以补助。每人每年慢性病统筹基金最高补助标准为2500元。

六、门诊意外伤害

1、病种范围

骨折、关节脱位、呼吸道异物

2、报销标准：

统筹基金支付70%，一个医疗保险年度内统筹基金门诊累计最高支付限额为1500元。

注意：只限于大学生发生门诊意外伤害，对自杀、自残、打架、斗殴、酗酒、吸毒、有第三方责任人的交通事故等不予报销。

3、费用报销程序

享受门诊意外伤害的参保大学生将门诊病历、门诊处方、相关票据、《大学生医保证》及有关检查检验报告单等材料，报送所在高校医保经办部门,高校医保经办部门整理汇总,并填写《西安市城镇居民基本医疗保险门诊意外伤害费用汇总表》后，于每月的第一周报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构按照规定进行审核结算后，将报销的医疗费用通过高校医保经办部门发放给参保大学生本人，并将报销费用记录在《大学生医保证》上。

七、门诊紧急抢救

1、病种范围

凡昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者。

2.费用结算

参保大学生因门诊紧急抢救病种医治所发生的医疗费用，按一次住院费用的结算办法进行结算。门诊紧急抢救过程与住院治疗过程不间断的，按一次性治疗对待，其在门诊紧急抢救治疗所发生的医疗费用，并入住院费用中统一结算（在定点医院发生的医疗费用由定点医疗机构挂账结算）。

3、费用报销程序

参保大学生急诊、抢救病人→住非定点医疗机构—个人垫付→出院后凭诊断证明、住院病历复印件（含病案首页、出院记录和长期、临时医嘱等）、住院费用明细单及有关票据→所在高校医保经办部门→整理汇总每月第一周报市医疗保险经办机构→按照规定进行审核结算后→报销费用返给高校医保经办部门→发放给参保大学生，并将报销费用记录在《大学生医保证》上。

八、生育待遇

1、病种范围

符合国家计划生育政策的生育费用。

2、费用报销标准

正常分娩2000元，剖宫产3000元。生育费用低于限额标准的，按实际发生费用补贴，高于限额标准的，按限额标准补贴。

3、住院后直接在医院挂账。

九、住院待遇

支付原则：参保大学生在定点医疗机构发生的符合政策规定的住院（包括意外伤害）费

用，设统筹基金起付标准和年度累计最高支付限额。

1、起付线：按照不同类别的医疗机构划分为: 社区卫生机构200元；一级医院300元;

二级医院400元;三级医院500元；

2、按比例分担：起付标准以上至最高支付限额以下的符合规定的住院医疗费用，在不

同级别的医疗机构,按不同的比例支付。

3、统筹基金年度累计最高支付限额(住院和门诊大病的总费用)：大学生20万元。