第三部分 就医管理
一、就医医院规定
城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，参保大学生可就近选择西安市基本医疗保险定点医疗机构；急诊、抢救病人不受此限制，但应在3个工作日内到所在高校医保经办部门办理审批手续并备案。未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用统筹基金不予支付，由个人全额自付 。
二、住院就医程序
参保大学生持住院证、《大学生以保证》、本人身份证→到就诊医院医保办审核登记→住院处办理挂帐手续→缴付押金→住院治疗→出院后，住院处结帐，个人只交自负部分，属个人负担部分，根据预交押金情况，多退少补；属统筹基金支付部分，由定点医疗机构与市医疗保险经办机构按月结算。
三、住院费用结算规定
1、结算审核标准：
1）参照《ICD-10》、《药品目录》、《西安市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围和目录管理暂行办法》及《西安市城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准管理暂行办法》等有关规定执行。凡符合规定用药范围、诊疗项目范围和服务设施范围内的医疗费用，直接纳入报销范围，根据所住定点医疗机构级别，按相应统筹基金支付比例予以报销。
2）患者出院时需支付以下几部分费用：
Ⅰ超出《西安市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围和目录管理暂行办法》、《西安市城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准暂行办法》、《西安市城镇职工基本医疗保险用药目录》三个目录外的费用；
Ⅱ基本医疗保险统筹基金起付标准以下的费用；
Ⅲ 起付标准以上、封顶线以下，应由个人比例自付部分的费用；
其余应由统筹基金支付的医疗费用在定点医院挂帐。
2、结算规定
1）大学生不限病种目录。
2）住院预交押金原则上应为患者所发生的医疗费用需由个人承担部分。
3）患者选择超基本医疗范围标准的诊疗和服务项目时必须记载在《超基本医疗保险服务范围医患协议书》上，并由患者或家属签字。
4）我市大学生基本医疗保险统计年度为当年9月1日至次年8月31日。参保患者的年度住院次数和年度统筹基金累计支付值以此统计年度来计算。
3、挂账费用结算流程
1）挂账流程
参保大学生所患疾病经门诊主诊医师诊断确需住院治疗的，持《大学生医保证》、学生证和住院证，到定点医疗机构医保办办理手续。医院医保办负责核对，确保人、证相符，防止冒名顶替。
住院参保大学生须缴纳一定的押金，用作支付需个人承担的费用，出院结账时多退少补。
《大学生医保证》在住院期间暂时由医院医保办保管，办完出院手续后，医院医保办负责按要求填写《大学生医保证》首页的统筹支付单，并将《医保证》还予本人。
2）结算流程
参保大学生在定点医疗机构办理完挂账手续后，出院时直接在定点医疗机构进行结算，其中应由个人承担的医疗费用出院时由个人一次结清。
四、转诊就医管理
（一）、市内转院规定
参保大学生申请转院（定点医疗机构之间 ）→持《西安市城镇居民基本医疗保险转诊转院审批表》→定点医疗机构医保办审批盖章 →市经办机构备案 →进行转院。
（二）、市外转院规定
1、转诊条件
（1）经本市三级以上医院多次会诊仍不能确诊的疑难病症。
（2）患者病情严重而本市无条件进行检查治疗的或无足够条件救治的。
2、转诊程序
符合市外转诊条件的参保大学生→主诊医师填写《西安市城镇居民基本医疗保险市外转诊申请表》→定点医疗机构审批盖章 →报市医保中心批准。
3、转诊要求
（1）定点医疗机构应按规定严格掌握转诊条件，并按转诊程序审批转诊申请。
（2） 市外转诊原则是转上不转下，拟转入医院必须是技术力量和医疗设备优于转出医院的公立医疗机构。
（3）市外转诊只能按病情选择一所医院，如需转往第二所医院，必须有第一所医院的转诊证明，转诊时间一般不超过30天，最长为3个月。超过3个月的应凭转诊医院的证明，经本市原转出医院同意并办理延期手续。
4、费用结算
参保大学生个人垫付→出院后携带规定资料到所在高校医保经办部门→整理汇总每月第一周报市医疗保险经办机构→按照规定进行审核结算后→报销费用返给高校医保经办部门→发放给参保大学生，并将报销费用记录在《大学生医保证》上。
规定资料包括：市外转诊申请表、诊断证明、住院病历复印件（含病案首页、出院纪录、各种检查报告单和长期、临时医嘱等）、住院费用明细单、就诊医院级别证明、有关票据及《大学生医保证》。
（三）大学生异地就医
大学生在假期、实习、休学期间因急危重症需异地住院治疗的，可就近到当地定点医疗机构或公立医院就诊，所发生的医疗费先由个人全额垫付，就读高校收集汇总票据，报市医疗保险经办机构进行结算。
报销所需资料：
1、发票报销联原件
2、诊断证明
3、病案首页
4、入院记录
5、出院记录
6、长期医嘱
7、临时医嘱
8、各种检查报告单
9、费用总清单
10、异地就医情况说明（学校盖章）
11、医院等级证明
11、医保证、身份证、学生证（复印件各一份）。
大学生普通住院报销所需资料
1.发票报销联原件
2、诊断证明
3、病案首页
4、入院记录
5、出院记录
6、长期医嘱
7、临时医嘱
8、各种检查报告单
9、费用总清单
10、未挂账情况说明（学校盖章）
11、医保证、学生证、身份证、复印件各一张
大学生生育报销所需资料
1、发票报销联原件
2、诊断证明
3、病案首页
4、入院记录
5、出院记录
6、长期医嘱
7、临时医嘱
8、各种检查报告单
9、费用总清单
10、医学出生证明
11、未挂账情况说明（学校盖章）
12、计划生育准生证、医学出生证明、结婚证
13、医保证、身份证、学生证、复印件各一份
大学生骨折住院报销所需资料
1、发票报销联原件
2、诊断证明
3、病案首页
4、入院记录
5、出院记录
6、长期医嘱
7、临时医嘱
8、各种检查报告单
9、费用总清单
10、受伤情况说明学校盖章
11、未挂账情况说明（学校盖章）
12、医保证、身份证、学生证、复印件各一份
大学生已报合疗、商业报销、所需资料
1、发票报销联复印件（盖合疗或商业保险红章）
2、诊断证明
3、病案首页
4、入院记录
5、出院记录
6、长期医嘱
7、临时医嘱
8、各种检查报告单
9、费用总清单
10、合疗、商业保险报销分割单
11、未挂账说明学校盖章
12、身份证、学生证（复印件各一份）
大学生门诊报销资料
1、发票报销联原件
2、诊断证明
3、门诊病历
4、处方明细、单价
5、相应票据日期检查报告单、化验单
6、特殊耗材明细、单价
7、受伤说明学校盖章
8、医保证、身份证、学生证（复印件各一份）
