西安市城镇居民基本医疗保险

大学生门诊统筹讲解

西安市医疗保险基金管理中心

为进一步提高我市大学生医疗保险待遇水平，减轻大学生医疗费用负担，根据省人力资源和社会保障厅、省财政厅、省卫生厅《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的通知》（陕人社发〔2010〕143号）等文件精神，特制定《西安市城镇居民基本医疗保险大学生门诊统筹实施办法》。

一、大学生门诊统筹的原则

1、立足保障基本，从低水平起步，逐步减轻大学生门诊医疗费用负担。

2、实行互助共济，统筹调剂使用，提高基金保障能力。

依托学校及医疗机构，方便大学生就医，降低医疗成本。

3、大学生门诊统筹基金从大学生个人缴纳的基本医疗保险费用和政府补助资金中按每人每年50元标准提取，个人不再缴纳门诊统筹费用。

4、参保大学生门诊就医发生的符合基本医疗保险结付规定的医疗费用，均纳入大学生门诊统筹范围。

二、门诊统筹范围

本市行政区域内各类全日制普通高等学校（包括民办高校、独立学院、成人院校）、科研院所中已参加城镇居民基本医疗保险的大学生。

三、门诊统筹待遇标准

大学生门诊统筹设立支付比例及最高支付限额。一个医疗保险年度内，参保大学生在门诊发生的医疗费用，由门诊统筹基金按70%的比例支付，门诊统筹基金最高支付限额为500元。门诊就医期间参保大学生只需支付个人承担部分费用，属于门诊统筹基金支付的部分，由市医疗保险经办机构与门诊协议医疗机构直接结算。

四、门诊统筹待遇享受时间

大学生门诊统筹待遇享受期与住院待遇享受期相同。(当年9月1日至次年8月31日）大学生欠缴医保费用的，暂停待遇享受。

五、门诊统筹支付范围

参保大学生因常见病和多发病在门诊协议医疗机构就诊，发生的符合《西安市基本医疗（工伤、生育）保险药品目录》（2011年版）、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施支付范围和标准》的药品、检查检验、治疗及康复理疗等费用纳入门诊统筹报销范围。

六、大学生门诊统筹不予支付的范围

按照《西安市城镇居民基本医疗保险暂行办法》市政发【2007】141号执行。

1、大学生到非选定的门诊医疗机构就诊的；

2、超出《医疗保险药品目录》、 《诊疗项目目录》和《医疗服务设施支付范围和标准》 以外的医疗费用。

3、挂号费、病历工本费、出诊费、会诊费、特需服务等费用；救护车费、中药代煎费及自行购买药品的费用；

4、各种预防保健诊疗项目、各种健康体检、各种医疗咨询、健康预测诊疗项目等；

5、跨医疗年度的医疗费用；

6、因吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害的医疗费用；

7、因美容矫形、镶牙、洁牙等发生的门诊医疗费用；

8、因交通事故、医疗事故发生的医疗费用。交通事故能提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的相关证明，且没有享受相关补偿的，其在定点医疗机构发生的门诊医疗费可列入门诊统筹基金支付范围。

七、门诊统筹定点医疗机构的选择与变更

1、大学生门诊统筹是以高校为单位，有条件的高校可选择本校的医院（医务室、所）作为门诊协议医疗机构，为参保大学生提供门诊医疗服务。无内设医院（医务室、所）或因该医院（医务室、所）条件所限无能力承担大学生门诊统筹的高校，可由高校就近选择一家西安市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构作为门诊协议医疗机构，并与选定的门诊协议医疗机构签订医疗服务协议。

2、高校若需在下一医疗保险年度变更门诊协议医疗机构的，应在次年8月底前与原门诊协议医疗机构办理终止门诊医疗服务的相关手续，并与新选定的门诊协议医疗机构签订服务协议。高校应在与新的门诊协议医疗机构签订服务协议后，及时将协议医疗机构变更相关情况告知市医疗保险经办机构及参保大学生。

八、大学生门诊统筹就医管理

（一）门诊就医：

1、参保大学生在门诊协议医疗机构就医时，须携带本人的《西安市大学生医疗保险证》，由门诊协议医疗机构医务人员确认其身份，并凭此证办理记账手续。

2、接诊医师要做好就诊登记，及时为就诊者建立门诊病历，真实、规范的书写病历、处方。

3、接诊医师在诊疗过程中，应坚持合理检查、合理治疗、合理用药的原则，为大学生提供医疗服务，不得设定限额，也不得开具大处方、滥检查、滥治疗，诱导过度医疗。

（二）转诊就医：

参保大学生因病确需转诊的，应由门诊协议医疗机构的接诊医师开具转诊单并经门诊协议医疗机构盖章同意后转往上级医疗机构就医。其转诊后的门诊医疗费用先由患者个人垫付，转诊后15日内凭转诊医院的医疗费用票据、门诊病历、检查检验报告单及门诊收费明细等有效单据，到本校选定的门诊协议医疗机构进行报销。自行到其它医院就医的，发生的门诊医疗费用由个人承担。

（三）异地就医：参保大学生寒暑假、实习和休学期间，在异地患病需进行门诊治疗的，可选择所在地二级以下定点医疗机构就医。就医期间发生的医疗费用由本校选定的门诊协议医疗机构按照西安市城镇居民基本医疗保险大学生门诊统筹待遇标准予以报销，报销时间为每年9月1日—9月30日。参保大学生在异地发生的门诊医疗费用每年只报销一次，时间限定为每年9月1日至9月30日。

1、异地报销需提供的资料：门诊病历、费用清单、检查检验报告单、 门诊医疗费用票据。

2、异地就医报销由高校医疗保险经办机构统一收取该校大学生异地报销资料，在规定的时间内统一拿到门诊协议医疗机构报销。

3、异地报销时间单机版程序已设定好，必须在规定的时间内完成录入工作。

九、大学生门诊统筹医疗费用管理

1、大学生门诊统筹医疗费用实行包干结算。市医疗保险经办机构根据各高校的实际缴费人数，按每人每年50元的标准筹集门诊统筹基金，将门诊统筹基金的９0%预拨给门诊协议医疗机构包干使用，剩余的１0%留作质量保证金。质量保证金在每一个医保年度结束后，经市人力资源和社会保障局医疗保险行政部门、市医疗保险经办机构及高校医疗保险经办部门对大学生门诊协议医疗机构的服务质量进行年终考核，根据考核情况再进行拨付。各门诊协议医疗机构门诊统筹基金如有结余，应对本医保年度内符合门诊统筹二次补助标准的大学生进行补助。经二次补助后，若当年门诊统筹基金仍有剩余，则该剩余部分纳入门诊统筹基金统一管理。

2、大学生门诊统筹医疗费用实行即时结算，每次就诊结束后，门诊协议医疗机构按规定收取大学生个人负担部分的医疗费，即时打印医疗费用结算单，并将本次门诊医疗费用支付情况及时记录在《大学生医保证》上。

十、门诊统筹医疗费用结算管理

1、门诊统筹报账时间：

门诊统筹定点医疗机构每月1-5日（遇特定节假日顺延）应将《西安市大学生门诊统筹医疗费用明细表》、《西安市大学生门诊统筹医疗费用汇总表》、《西安市大学生门诊统筹医疗费用结算表》（一式四联），分别以电子和纸质报表的形式上报高校医疗保险办公室和市医疗保险经办机构。

2、另外门诊医疗费用票据由门诊协议医疗机构留存，以便备查。

3、报送资料：

A、电子数据：本月本协议医疗机构就诊人员门诊费用明细。

B、纸质数据：费用结算单、费用明细表、费用汇总表。

4、报送要求：医院填表人、医院负责人签字并加盖医院公章。

5、报送对象：市医保中心居民科。

二O一一年九月