各位住院患者：
我校长安校区学府医院为西安市二级综合医院，为进一步做好我院医疗保障工作，创新优化服务举措，学府医院已开通西安市门诊慢性病认定业务，根据西安市医保局相关文件精神，现就住院患者申请西安市慢性病认定相关事宜通知如下。
一、使用范围
参加西安市基本医疗保险的城镇居民和城乡居民（含大学生医保），以下简称“参保人员”。
二、认定病种范围
根据我院执业许可范围，我院仅受理下列病种的慢性病初次资格认定申请，具体如下。
1.费用限额为5000元/年的病种：高血压伴并发症、糖尿病伴并发症、风湿性心脏病、扩张型心肌病、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症等以上六个病种；
2.费用限额为8000元/年的病种：高血压合并脑出血、肝硬化失代偿期、类风湿关节炎、帕金森综合症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性支气管炎合并阻塞性肺气肿、脑血管病恢复期、慢性肺源性心脏病等以上八个病种。
【注意】慢性病补助按认定病种年度费用限额确定，认定多个门诊慢性病病种的，补助标准按最高的病种限额确定。
三、初次资格认定所需提供资料
参保人员患有我院受理病种范围内的慢性病，且在我院住院治疗的，出院后可携带以下材料至医保科。
1.身份证复印件一份；
2.一寸彩色照片一张；
3.《西安市基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表》原件一份，可下载附件后填写；
4.医院诊断证明书复印件（二年内）一份；
5.相关检查、化验报告单复印件一套；
6.所申报病种两年内在学府医院的住院病历复印件一套（若住院病例为两年以上的，需再提供近两年两次及以上门诊病历及相关检查复印件）。
【注意】甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症两个病种，若无住院病历可提供近三年三次以上门诊（抢救）病例复印件、门诊相关检查报告单原件、化验单原件及需要持续用药治疗的证明材料。
四、资格认定程序
医院根据患者提供的资料，组织相关专业医师（其中副主任医师不少于1名）根据《西安市基本医疗保险门诊慢性病病种鉴定标准》进行鉴定并签名，医保办对鉴定信息进行确认并上报西安市医保经验中心。认定时限一般为20个工作日。
五、待遇享受
参保人员初次申报门诊慢性病资格通过后，于认定通过次月起享受门诊慢性病补助待遇。
六、管理要求
1.门诊慢性病实行费用限额和用药量限额，每月统筹基金支付不超过月均限额的三倍；处方用药可根据病情需要，最长不超过三个月。
2.个人在门诊慢性病认定及就医过程存在不弄虚作假等违规情况，或者结算与所申报慢性病取关的医药费用，一经查实，医保经办中心将停止其门诊慢性病待遇，扣回相关费用。
联系电话：学府医院医保科 赵老师 85318790
陕西师范大学学府医院
2024年5月9日
