大学生医保保障范围是哪些?
bgs 发表于 2011-06-01 22:17:21 点击:11949

大学生医保主要保障门诊大病和住院,具体保障范围为:

门诊意外伤害(3种)门诊意外伤害(3种)、门诊特殊病种(3种)、门诊慢性病(11种)门诊抢救危重病种和住院(包含生育费用)。                       

1.门诊治疗意外伤害包括骨折、关节脱位、呼吸道异物三种常见疾病。因意外伤害引起上述疾病在门诊治疗时,年度累计医疗费用由统筹基金按50%比例支付,最高支付限额为1000元。 
费用报销程序:
由参保大学生将门诊病历、诊断证明、门诊处方(双处方)、相关票据、《大学生医保证》原件及复印件、有关检查检验报告单等材料,报送所在高校医保经办部门,高校医保经办部门整理汇总,并填写《西安市城镇居民基本医疗保险门诊意外伤害费用汇总表》后,报市医疗保险经办机构。

2.门诊治疗特殊病种包括恶性肿瘤放化疗、 器官移植术后服抗排斥药、慢性肾功能衰竭尿毒症期门诊肾透析 。
以上三种疾病首次审批时需携带以下资料:原始病历复印件(包括:病案首页、长期医嘱、临时医嘱、出院小结)、诊断证明、相关检查检验报告单(包括:血、尿常规、肝肾功、电解质等)、环孢素血浓度(限器官移植术后服抗排斥药)、病理检查报告单(限恶性肿瘤门诊放化疗)、《大学生医保证原件及复印件》、《西安市大学生基本医疗保险门诊特殊病种审批表》等。
特需、特治病人要有基本医疗保险医患协议书、住院病人知情同意书。

费用报销程序:
参保大学生在门诊治疗上述特殊病种时,首先在定点医院开具《西安市大学生基本医疗保险门诊特殊病种审批单》(由专科主治医师出具,科室主任签字,定点医疗机构医保办盖章),然后报市医疗保险经办机构审批备案。
    经市医疗保险经办机构审批通过后,参保大学生在门诊治疗上述特殊病种时,符合规定的医疗费用统筹基金支付60%,个人负担40%。现为3:7的比例。个人负担部分由个人与定点医疗机构直接结算;统筹基金支付部分由市医疗保险经办机构与定点医疗机构按月结算。
3.门诊治疗慢性病病种范围按我市城镇居民基本医疗保险相关规定执行。在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构门诊治疗慢性病医疗费用年度累计超过350元的,超过部分由统筹基金按照50%的比例支付,最高支付限额为2000元。

大学生门诊医疗费用结算
  大学生门诊治疗意外伤害、慢性病等,由学生个人垫付费用,就读高校收集汇总票据,报市医疗保险经办机构进行结算。除此之外的日常门诊医疗费用由个人负担。
市内住院就医
(1)就医医院   大学生参加城镇居民基本医疗保险就医实行定点医疗机构管理。参保大学生需住院治疗的,可就近选择西安市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医;急诊、抢救病人不受此限制,但应在3个工作日内到高校医保经办部门备案。
(2)就医程序    参保大学生所患疾病经门诊主诊医师诊断确需住院治疗的,需持《大学生医保证》、学生证和住院证,到定点医疗机构医保办进行审核登记,再办理住院挂账手续。
(3)费用报销程序  参保大学生在定点医疗机构办理完挂账手续后,出院时直接在定点医疗机构进行结算,其中应由个人承担的医疗费用出院时由个人一次结清。
(4)费用支付标准  支付原则:参保大学生在定点医疗机构发生的符合政策规定的住院(包括意外伤害)费用,设定统筹基金起付标准和年度累计最高支付限额。

门诊紧急抢救
(1)病种范围包括:昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常,各种原因造成内外出血危及生命者,急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者。 
(2)费用支付标准:参保大学生门诊紧急抢救病种治疗所发生的医疗费用,按一次住院费用的结算办法进行结算。
(3)费用报销程序:由参保大学生将门诊发票、门诊抢救病历、医疗费用清单、《大学生医保证》等材料,报所在高校医保经办部门,高校医保经办部门整理汇总后 报市医疗保险经办机构。 
 4.参保大学生在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构发生的符合政策规定的住院(包括意外伤害)费用在报销时,设定统筹基金起付标准和年度累计最高支付限额。
   (1)起付标准按照定点医疗机构的级别设定为:
                     社区卫生服务机构200元; 
                             一级医院300元; 
                             二级医院400元;
                             三级医院500元。
   (2)社区卫生服务机构:统筹基金支付80%、个人承担20%;
                一级医院:统筹基金支付70%、个人承担30%; 
                二级医院:统筹基金支付60%、个人承担40%;
                三级医院:统筹基金支付50%、个人承担50%。
   (3)一个年度内统筹基金累计最高支付限额(包括门诊意外伤害、门诊慢性病、门诊特殊病种、住院治疗的费用)为7万元,其中患白血病、再生障碍性贫血、血友病的大学生统筹基金年度累计最高支付限额(包括门诊意外伤害、门诊慢性病、门诊特殊病种、住院治疗的费用)为10万元。
5.符合国家计划生育政策的生育费用,实行限额补贴的办法,限额标准为:正常分娩800元,剖宫产1600元。生育费用低于限额标准的,按实际发生费用补贴;高于限额标准的,按限额标准补贴。 

 就医与结算
    (一)参保大学生门诊治疗意外伤害、特殊病种、慢性病和住院治疗及生育必须持《西安市城镇居民(大学生)基本医疗保险证》在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医。
    (二)在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构门诊治疗下列疾病以及在外地住院治疗,由学生个人垫付费用,就读高校收集汇总票据,统一到市医疗保险经办机构核报 。
        1.意外伤害病种的治疗;
        2.慢性病病种的治疗。
    (三)在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构发生的下列费用,由接诊医院分别与医疗保险经办机构和个人结算。其中,应由医疗保险经办机构结算的费用,实行挂账,应由个人承担的费用,出院时由本人一次结清。
1.住院治疗;
2.门诊治疗特殊病种;
3.生育。
住院报销没有病种限制:
费用报销程序:
参保大学生所患疾病经门诊主诊医师诊断确需住院治疗的,持《大学生医保证》、学生证和住院证,到定点医疗机构医保办办理手续。医院医保办负责核对,确保人、证相符,防止冒名顶替。
    住院大学生须缴纳一定的押金,用作支付需个人承担的费用,出院结账时多退少补。 
大学生医保就医报销程序
参保大学生在定点医疗机构办理完挂账手续后,出院时直接在定点医疗机构进行结算,其中大学生参加城镇居民基本医疗保险就医实行定点医疗机构管理。参保大学生需住院治疗的,可就近选择西安市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医;急诊、抢救病人不受此限制。
    大学生参加城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、服务设施范围暂按城镇职工基本医疗保险相关规定执行。应由个人承担的医疗费用出院时由个人一次结清。
大学生医保主要保障门诊大病和住院,具体保障范围为:
门诊意外伤害(3种)、门诊特殊病种(3种)、门诊慢性病(11种)门诊抢救危重病种和住院(包含生育费用)。                                           1.门诊治疗意外伤害包括骨折、关节脱位、呼吸道异物三种常见疾病。因意外伤害引起上述疾病在门诊治疗时,年度累计医疗费用由统筹基金按50%比例支付,最高支付限额为1000元。 
费用报销程序:
由参保大学生将门诊病历、诊断证明、门诊处方(双处方)、相关票据、《大学生医保证》及有关检查检验报告单等材料,报送所在高校医保经办部门,高校医保经办部门整理汇总,并填写《西安市城镇居民基本医疗保险门诊意外伤害费用汇总表》后,报市医疗保险经办机构。
2.门诊治疗特殊病种包括恶性肿瘤放化疗、 器官移植术后服抗排斥药、慢性肾功能衰竭尿毒症期门诊肾透析 。
以上三种疾病首次审批时需携带以下资料:原始病历复印件(包括:病案首页、长期医嘱、临时医嘱、出院小结)、诊断证明、相关检查检验报告单(包括:血、尿常规、肝肾功、电解质等)、环孢素血浓度(限器官移植术后服抗排斥药)、病理检查报告单(限恶性肿瘤门诊放化疗)、《大学生医保证原件及复印件》、《西安市大学生基本医疗保险门诊特殊病种审批表》等。
特需、特治病人要有基本医疗保险医患协议书、住院病人知情同意书。
费用报销程序:
参保大学生在门诊治疗上述特殊病种时,首先在定点医院开具《西安市大学生基本医疗保险门诊特殊病种审批单》(由专科主治医师出具,科室主任签字,定点医疗机构医保办盖章),然后报市医疗保险经办机构审批备案。
    经市医疗保险经办机构审批通过后,参保大学生在门诊治疗上述特殊病种时,符合规定的医疗费用统筹基金支付60%,个人负担40%。现为3:7的比例。个人负担部分由个人与定点医疗机构直接结算;统筹基金支付部分由市医疗保险经办机构与定点医疗机构按月结算。
3.门诊治疗慢性病病种范围按我市城镇居民基本医疗保险相关规定执行。在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构门诊治疗慢性病医疗费用年度累计超过350元的,超过部分由统筹基金按照50%的比例支付,最高支付限额为2000元。
大学生门诊医疗费用结算
  大学生门诊治疗意外伤害、慢性病等,由学生个人垫付费用,就读高校收集汇总票据,报市医疗保险经办机构进行结算。除此之外的日常门诊医疗费用由个人负担。
市内住院就医
(1)就医医院 大学生参加城镇居民基本医疗保险就医实行定点医疗机构管理。参保大学生需住院治疗的,可就近选择西安市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医;急诊、抢救病人不受此限制,但应在3个工作日内到高校医保经办部门备案。
(2)就医程序 参保大学生所患疾病经门诊主诊医师诊断确需住院治疗的,需持《大学生医保证》、学生证和住院证,到定点医疗机构医保办进行审核登记,再办理住院挂账手续。
(3)费用报销程序   
  参保大学生在定点医疗机构办理完挂账手续后,出院时直接在定点医疗机构进行结算,其中应由个人承担的医疗费用出院时由个人一次结清。
(4)费用支付标准
  支付原则:参保大学生在定点医疗机构发生的符合政策规定的住院(包括意外伤害)费用,设定统筹基金起付标准和年度累计最高支付限额。
4.参保大学生在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构发生的符合政策规定的住院(包括意外伤害)费用在报销时,设定统筹基金起付标准和年度累计最高支付限额。
(1)起付标准按照定点医疗机构的级别设定为:
 社区卫生服务机构200元; 
         一级医院300元;
         二级医院400元;
         三级医院500元。
(2)社区卫生服务机构:统筹基金支付80%、个人承担20%;
         一级医院:统筹基金支付70%、个人承担30%; 
         二级医院:统筹基金支付60%、个人承担40%;
         三级医院:统筹基金支付50%、个人承担50%。
(3)一个年度内统筹基金累计最高支付限额(包括门诊意外伤害、门诊慢性病、门诊特殊病种、住院治疗的费用)为7万元,其中患白血病、再生障碍性贫血、血友病的大学生统筹基金年度累计最高支付限额(包括门诊意外伤害、门诊慢性病、门诊特殊病种、住院治疗的费用)为10万元。
5.符合国家计划生育政策的生育费用,实行限额补贴的办法,限额标准为:正常分娩800元,剖宫产1600元。生育费用低于限额标准的,按实际发生费用补贴;高于限额标准的,按限额标准补贴。
 就医与结算
(一)参保大学生门诊治疗意外伤害、特殊病种、慢性病和住院治疗及生育必须持《西安市城镇居民(大学生)基本医疗保险证》在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医。
(二)在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构门诊治疗下列疾病以及在外地住院治疗,由学生个人垫付费用,就读高校收集汇总票据,统一到市医疗保险经办机构核报 。
1.意外伤害病种的治疗;
2.慢性病病种的治疗。
(三)在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构发生的下列费用,由接诊医院分别与医疗保险经办机构和个人结算。其中,应由医疗保险经办机构结算的费用,实行挂账,应由个人承担的费用,出院时由本人一次结清。
1.住院治疗;
2.门诊治疗特殊病种;
3.生育。
住院报销没有病种限制:
费用报销程序:
参保大学生所患疾病经门诊主诊医师诊断确需住院治疗的,持《大学生医保证》、学生证和住院证,到定点医疗机构医保办办理手续。医院医保办负责核对,确保人、证相符,防止冒名顶替。
    住院大学生须缴纳一定的押金,用作支付需个人承担的费用,出院结账时多退少补。 
大学生医保就医报销程序
参保大学生在定点医疗机构办理完挂账手续后,出院时直接在定点医疗机构进行结算,其中大学生参加城镇居民基本医疗保险就医实行定点医疗机构管理。参保大学生需住院治疗的,可就近选择西安市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医;急诊、抢救病人不受此限制。
    大学生参加城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、服务设施范围暂按城镇职工基本医疗保险相关规定执行。应由个人承担的医疗费用出院时由个人一次结清。
市外就医
(1)范围:因假期、实习、休学等在异地突发疾病的,或者经本市三级以上医院同意转诊到异地就诊的。
(2)就诊医院:应选择当地医疗保险定点医疗机构或者公立医院进行治疗。
大学生医保与城镇居民医保、新农合的制度衔接
  新入学的大学生在参加我市大学生医保时,已经参加了当地城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的仍在待遇享受期的,在享受完当地居民医保或新农合的相关医疗待遇后,个人自付部分按照我市大学生医保政策在给予报销。 
   已参加我市城镇居民医保的西安市户籍的在校大学生,在参加大学生医保后,其原来缴纳的居民医保费不能退还,但其发生的医疗费用在户籍所在区县报销后,其个人承担部分可按照大学生医保再报销一次。 
大学生医保待遇支付范围
  参照西安市城镇职工基本医疗保险待遇支付范围,主要包括《西安市城镇职工基本医疗保险药品目录》、《西安市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围和目录》、《西安市城镇职工基本医疗保险服务设施标准》等,大学生发生的门诊慢性病、门诊特殊病种、门诊意外伤害、门诊紧急抢救、住院以及生育费用的报销,必须符合以上三个目录的要求,即基本医疗费用按照相应的报销标准予以报销,超出以上三个目录的医疗费用由个人承担。大学生医疗保险住院治疗不设《病种目录》。
门诊特检、特治项目(10项)
计算机体层摄影(CT)、单光子发射电子计算机扫描(SPECT);核磁共振显影(MRI);心脏彩色B超;经颅彩色多普勒血管检查(TCD);电子胃镜;结肠镜;动态心电图;高压氧舱;体外振波碎石治疗泌尿系、胆道结石;体外射频治疗前列腺肥大。
门诊特检、特治、特殊病种审批程序
1)门诊特殊检查、特殊治疗十个项目由医师根据病情开具《门诊特殊病种、特殊检查(治疗)项目审批表》,到 医保中心办理审批盖章,即可进行检查治疗。
2)慢性肾功能衰竭门诊透析、肾移植用抗排斥药、肿瘤放化疗由医师根据 病情开具《门诊特殊病种、特殊检查(治疗)项目审批表》和《门诊特殊病种、特殊检查(治疗)项目结算表》,由医院医保办签署意见后,到市医疗保险经办机构审批登记,方可进行检查治疗。
病种名称及审核鉴定标准
1)恶性肿瘤门诊放化疗 :临床诊断明确,有CT报告单、病理检查报告单等辅助诊断依据的恶性肿瘤患者。
2)慢性肾功能衰竭尿毒症期门诊血液透析:临床诊断为慢性肾功能衰竭的患者,出现少尿、无尿、肺水肿、心包积液等症状,实验室检查检验指标出现:血尿素氮≥28.6mmol/L,血肌酐≥707.2umol/L,内生肌酐清除率≤5—10ml/min,血钾>6.5mmol/L;60岁以上的糖尿病慢性肾衰竭患者血肌酐≥528umol/L,内生肌酐清除率≤15ml/min。
3)器官移植术后服用抗排斥药:肾移植、造血干细胞移植、心脏、肝、肺、胰腺等器官移植手术后,门诊长期服用抗排斥药品,包括激素类药品、免疫抑制剂。 
诊疗项目范围与标准
基本医疗保险诊疗项目范围和标准主要是根据诊疗技术的应用范围,使用的广泛性、技术的熟练程度以及医疗费用高低,将诊疗技术进行分类并分别制定不同的支付方法。包括三部分内容:
纳入报销范围的诊疗项目
部分报销费用的诊疗项目
不予报销费用的诊疗项目
基本医疗药品目录
2005年第二版《西安市城镇职工基本医疗、工伤保险药品目录》
第一部分:西药1136种(甲类315种、乙类821种)
第二部分:中成药1141种,民族药47种(甲类135种、乙类786种)
第三部分:中药饮片(单方不予支付的99种、单复方均不支付的80种)
诊疗服务项目范围
1、需个人自付30%的诊疗项目
1)门诊10个特检、特治项目;
2)门诊肿瘤放、化疗;
3)治疗费用高于常规治疗费用50%的治疗项目(常  规治疗技术能够医治,本人要求采用高新技术设备医治的,其超出常规治疗费用以上的部分全部由本人负担);
4)安装国产普及型人工器官(心脏瓣膜、人工晶体、人工喉和人工髋关节)、血管支架、体内置放材料、心脏起搏器;购置器官、材料及施行人体器官、组织移植等手术费用;
5)肾脏、心脏瓣膜、角膜、血管、骨髓移植的治疗项目;
6)心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目;
7)住院发生的可单独收费的一次性医用材料;
8)紧急抢救危重病种符合规定使用人血白蛋白、脂肪乳新鲜全血等项目。
2、需个人自付10%的诊疗项目
1)门诊的血液、腹膜透析;
2)肾移植后门诊用抗排斥药。
3)统筹基金不予支付费用的诊疗项目
服务项目类:
1)未列入基本医疗保险《住院病种》和《特殊病种》范围的疾病诊疗费用;
2)持号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费; 
3)非医嘱特级护理费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费;
非疾病治疗项目类
1)各种美容、健美项目以及非功能性整容,矫形手术;
2)各种减肥、增胖、增高项目等;
3)各种预测、指脉仪、经络诊断议、微循环检查议等费用; 
4)各种预防保健性的诊疗项目:保健按摩费、药浴费、自动按摩床治疗费、药物蒸气室治疗费、人体信息诊断议检查费;
5)各种医疗咨询、医疗鉴定、医学研究费、中风预测、健康预测、疾病预测、司法鉴定费、劳动鉴定费;
6)健康体检、计划免疫、预防保健、艰苦教育等公共卫生服务的费用。
7)戒烟、戒毒的费用;
8)打架斗殴、酗酒、自杀、自残、交通肇事、自焚及违法犯罪行为所致的医疗费用,以及因医疗事故所增加的医疗费用。 基本医疗药品目录、诊疗项目和服务设施以外的费用(急救除外)。
9)未办理转诊、转院审批备案手续,自行外出就医的医疗费用。
10)按有关规定不予支付的其他费用。
诊疗设备及医用材料类 
1)应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪;
2)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;
3)各种自用的保健、按摩、检查和诊疗器械:药枕、药垫、药泵、热敷袋等;各种牵引带、各种专用检测治疗仪(器)、一次性导尿(器)、人工肛门袋; 
4)除注射器、输液器、输血器、国产普通导管以外的一次性材料费以及省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料
治疗项目类 
1)各类器官或组织移植的器官或组织源;
2)除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植(如心、肝、肺等器官移植);
 3)近视眼矫形术、各种生理缺陷的手术、洁牙、镶牙、牙列不整矫形、色斑牙治疗牙科整畸、牙科烤瓷;
4)气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性的治疗项目。
其它项目类
1)各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目; 
2)各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
从住院之日起,一切费用均由医院填写《住院医疗收费明细表》并由患者或家属签字。凡未经记录或未经患者及家属签名的费用,医疗保险经办机构一律不予支付。
凭住院科室出具的证明办理出院手续。医院填写《住院费用结算表》并与患者个人结算自付的费用。
门诊特殊病种审批程序
1)审批程序:居民(含大学生)申请治疗 —— 专科主治医师开具《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批单》——科室主任签字——定点医疗机构医保办盖章同意 ——市医疗保险经办机构审批。
2)审批需携带资料:原始病历复印件(包括:病案首页、长期医嘱、临时医嘱、出院小结)、诊断证明、相关检查检验报告单(包括:血、尿常规、肝肾功、电解质等)、环孢素血浓度(限器官移植术后服抗排斥药)、病理检查报告单(限恶性肿瘤门诊放化疗)、《大学生医保证》)、《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批单》等 。
市外就医
(1)范围:因假期、实习、休学等在异地突发疾病的,或者经本市三级以上医院同意转诊到异地就诊的。
(2)就诊医院:应选择当地医疗保险定点医疗机构或者公立医院进行治疗。
大学生医保与城镇居民医保、新农合的制度衔接
  新入学的大学生在参加我市大学生医保时,已经参加了当地城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的仍在待遇享受期的,在享受完当地居民医保或新农合的相关医疗待遇后,个人自付部分按照我市大学生医保政策在给予报销。 
   已参加我市城镇居民医保的西安市户籍的在校大学生,在参加大学生医保后,其原来缴纳的居民医保费不能退还,但其发生的医疗费用在户籍所在区县报销后,其个人承担部分可按照大学生医保再报销一次。 
大学生医保待遇支付范围
  参照西安市城镇职工基本医疗保险待遇支付范围,主要包括《西安市城镇职工基本医疗保险药品目录》、《西安市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围和目录》、《西安市城镇职工基本医疗保险服务设施标准》等,大学生发生的门诊慢性病、门诊特殊病种、门诊意外伤害、门诊紧急抢救、住院以及生育费用的报销,必须符合以上三个目录的要求,即基本医疗费用按照相应的报销标准予以报销,超出以上三个目录的医疗费用由个人承担。大学生医疗保险住院治疗不设《病种目录》。
门诊特检、特治项目(10项)
计算机体层摄影(CT)、单光子发射电子计算机扫描(SPECT);核磁共振显影(MRI);心脏彩色B超;经颅彩色多普勒血管检查(TCD);电子胃镜;结肠镜;动态心电图;高压氧舱;体外振波碎石治疗泌尿系、胆道结石;体外射频治疗前列腺肥大。
门诊特检、特治、特殊病种审批程序
1)门诊特殊检查、特殊治疗十个项目由医师根据病情开具《门诊特殊病种、特殊检查(治疗)项目审批表》,到 医保中心办理审批盖章,即可进行检查治疗。
2)慢性肾功能衰竭门诊透析、肾移植用抗排斥药、肿瘤放化疗由医师根据 病情开具《门诊特殊病种、特殊检查(治疗)项目审批表》和《门诊特殊病种、特殊检查(治疗)项目结算表》,由医院医保办签署意见后,到市医疗保险经办机构审批登记,方可进行检查治疗。
病种名称及审核鉴定标准
1)恶性肿瘤门诊放化疗 :临床诊断明确,有CT报告单、病理检查报告单等辅助诊断依据的恶性肿瘤患者。
2)慢性肾功能衰竭尿毒症期门诊血液透析:临床诊断为慢性肾功能衰竭的患者,出现少尿、无尿、肺水肿、心包积液等症状,实验室检查检验指标出现:血尿素氮≥28.6mmol/L,血肌酐≥707.2umol/L,内生肌酐清除率≤5—10ml/min,血钾>6.5mmol/L;60岁以上的糖尿病慢性肾衰竭患者血肌酐≥528umol/L,内生肌酐清除率≤15ml/min。
3)器官移植术后服用抗排斥药:肾移植、造血干细胞移植、心脏、肝、肺、胰腺等器官移植手术后,门诊长期服用抗排斥药品,包括激素类药品、免疫抑制剂。 
诊疗项目范围与标准
基本医疗保险诊疗项目范围和标准主要是根据诊疗技术的应用范围,使用的广泛性、技术的熟练程度以及医疗费用高低,将诊疗技术进行分类并分别制定不同的支付方法。包括三部分内容:
纳入报销范围的诊疗项目
部分报销费用的诊疗项目
不予报销费用的诊疗项目
基本医疗药品目录
2005年第二版《西安市城镇职工基本医疗、工伤保险药品目录》
第一部分:西药1136种(甲类315种、乙类821种)
第二部分:中成药1141种,民族药47种(甲类135种、乙类786种)
第三部分:中药饮片(单方不予支付的99种、单复方均不支付的80种)
诊疗服务项目范围
1、需个人自付30%的诊疗项目
1)门诊10个特检、特治项目;
2)门诊肿瘤放、化疗;
3)治疗费用高于常规治疗费用50%的治疗项目(常  规治疗技术能够医治,本人要求采用高新技术设备医治的,其超出常规治疗费用以上的部分全部由本人负担);
4)安装国产普及型人工器官(心脏瓣膜、人工晶体、人工喉和人工髋关节)、血管支架、体内置放材料、心脏起搏器;购置器官、材料及施行人体器官、组织移植等手术费用;
5)肾脏、心脏瓣膜、角膜、血管、骨髓移植的治疗项目;
6)心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目;
7)住院发生的可单独收费的一次性医用材料;
8)紧急抢救危重病种符合规定使用人血白蛋白、脂肪乳新鲜全血等项目。
2、需个人自付10%的诊疗项目
1)门诊的血液、腹膜透析;
2)肾移植后门诊用抗排斥药。
3)统筹基金不予支付费用的诊疗项目
服务项目类:
1)未列入基本医疗保险《住院病种》和《特殊病种》范围的疾病诊疗费用;
2)持号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费; 
3)非医嘱特级护理费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费;
非疾病治疗项目类
1)各种美容、健美项目以及非功能性整容,矫形手术;
2)各种减肥、增胖、增高项目等;
3)各种预测、指脉仪、经络诊断议、微循环检查议等费用; 
4)各种预防保健性的诊疗项目:保健按摩费、药浴费、自动按摩床治疗费、药物蒸气室治疗费、人体信息诊断议检查费;
5)各种医疗咨询、医疗鉴定、医学研究费、中风预测、健康预测、疾病预测、司法鉴定费、劳动鉴定费;
6)健康体检、计划免疫、预防保健、艰苦教育等公共卫生服务的费用。
7)戒烟、戒毒的费用;
8)打架斗殴、酗酒、自杀、自残、交通肇事、自焚及违法犯罪行为所致的医疗费用,以及因医疗事故所增加的医疗费用。 基本医疗药品目录、诊疗项目和服务设施以外的费用(急救除外)。
9)未办理转诊、转院审批备案手续,自行外出就医的医疗费用。
10)按有关规定不予支付的其他费用。
诊疗设备及医用材料类 
1)应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪;
2)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;
3)各种自用的保健、按摩、检查和诊疗器械:药枕、药垫、药泵、热敷袋等;各种牵引带、各种专用检测治疗仪(器)、一次性导尿(器)、人工肛门袋; 
4)除注射器、输液器、输血器、国产普通导管以外的一次性材料费以及省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料
治疗项目类 
1)各类器官或组织移植的器官或组织源;
2)除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植(如心、肝、肺等器官移植);
 3)近视眼矫形术、各种生理缺陷的手术、洁牙、镶牙、牙列不整矫形、色斑牙治疗牙科整畸、牙科烤瓷;
4)气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性的治疗项目。
其它项目类
1)各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目; 
2)各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
从住院之日起,一切费用均由医院填写《住院医疗收费明细表》并由患者或家属签字。凡未经记录或未经患者及家属签名的费用,医疗保险经办机构一律不予支付。
凭住院科室出具的证明办理出院手续。医院填写《住院费用结算表》并与患者个人结算自付的费用。
门诊特殊病种审批程序
1)审批程序:居民(含大学生)申请治疗 —— 专科主治医师开具《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批单》——科室主任签字——定点医疗机构医保办盖章同意 ——市医疗保险经办机构审批。
2)审批需携带资料:原始病历复印件(包括:病案首页、长期医嘱、临时医嘱、出院小结)、诊断证明、相关检查检验报告单(包括:血、尿常规、肝肾功、电解质等)、环孢素血浓度(限器官移植术后服抗排斥药)、病理检查报告单(限恶性肿瘤门诊放化疗)、《西安市城镇居民基本医疗保险证》(以下简称《居民医保证》)(含《大学生医保证》)、《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批单》等 。

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