陕西师范大学公费医疗管理办法
bgs 发表于 2012-06-13 09:04:29 点击:10945

             (经2012年  3 月 29   日校务会议讨论通过)

第一章  总  则

     第一条  为了进一步做好学校公费医疗管理,保障学生和教职员工身体健康,使公疗费使用做到合理、规范、有效,根据国家公费医疗管理办法和西安市大学生参加城镇居民基本医疗保险相关政策,参照《陕西省省直机关事业单位职工住院医疗费用管理暂行办法》陕劳发[2000]274号文件、《陕西省省直机关和原享受公费医疗事业单位离休人员医疗保障实施细则》陕财办社[2004]8号等文件精神,结合我校实际情况,制定本办法。

     第二条  学校公费医疗制度要坚持以保障师生基本医疗为出发点,分别情况,区别对待。职工医疗遵循“学校负担一部分,个人负担一部分”的原则,学生医疗要与大学生医保制度相结合,遵循社保机构、学校和个人三方共同承担的原则,尽可能减轻个人医疗费用负担。

     第三条   学校成立公费医疗管理领导小组,校长任组长,主管财务和主管医疗工作的校领导任副组长,成员由校医院院长、财务处处长、学生处处长、研究生部部长、人事处处长、校工会主席、离退休处处长、监察审计处处长等部门负责人组成。

     学校公费医疗领导小组的主要职责是:修订学校公费医疗管理办法;审核学校年度医疗经费计划;听取师生意见,检查校医院医疗质量及公费医疗经费使用情况,促进校医院医疗服务水平提高。

     学校公费医疗领导小组下设公费医疗办公室,校医院院长、副院长分别兼任办公室主任和副主任,办公地点设在校医院。学校医院是承担师生医疗保健任务的医疗机构,具体负责全校公费医疗业务及外诊(购)医药费用的报销审核。

 

                                                        第二章  公费医疗对象和公疗费开支范围

 

      第四条  下列人员有权享受公费医疗待遇:

   1、 学校正式在编、在岗教职工和离退休职工(以下简称教职工),不含被外单位聘用人员和其他未明确享受学校公费医疗的人员。

   2、我校正式注册并享受学校公费医疗拨款的专科生、本科生、民族预科生、硕士研究生和博士生(以下简称学生)、人事关系转入学校博士后进站;

   3、经学校批准的退养人员和学校确认的待安置人员;

   4、经批准因病休学一年内保留学籍的学生。

     第五条  根据国家对离休干部公费医疗政策和办法,学校医院对离休干部给予挂号、诊治、交费、取药、住院“五优先”照顾;离休干部除本办法明确规定的不予报销和部分报销的诊疗费、材料费外,其正常医疗费用据实报销;对于生活不能自理的离休干部患者,校医院的巡诊、转院过程陪诊不收出诊费。

     第六条  根据中组部和陕西省委省政府关于对高端人才医疗照顾相关精神,校医院要做好对我校知名专家教授和贡献突出的人才提供医疗“绿色通道”和相应的医疗特惠待遇。

     第七条  学校划拨到校医院的公费医疗费开支范围包括:校医院必须的药品、医用物品及各种耗材(包含计算机打印耗材)采购费;价值3万元以下的小型医疗设备的购置费;按规定程序转诊到校外医院所发生的医疗费用;学生医疗保险理赔后的医疗补贴费;聘请校外医疗专家费用;卫生防疫、传染病预防和治疗费用;医院医疗管理系统网络维护费等。

 

第三章  就诊和转诊

 

     第八条  校医院接诊医生应遵守首诊负责制原则因病施治,对一般患者,合理检查、合理用药,完整输入电子病历,须转诊治疗的要按规定程序转诊。门诊处方一般不得超过4种药,药量不超过3天;慢性病每次处方量不超过3种,药量不超过15天;住院患者出院带药要根据病情,一般不超过7天药量,特殊病不超过30天,带药品种限于5个品种内。

      对昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤及眼外伤、急腹症、骨折所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常、各种原因造成内外出血危及生命者、急性心力衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变的急诊和危重病人,简化接诊手续,紧急抢救并适时转诊;

     第九条  除紧急特殊情况外,凡校医院可检查、可治疗的疾病原则上先在校医院就诊治疗。因病情和医疗条件受限须转定点医院检查的,应由经治医生向科主任提出,并填写转诊单,说明转诊项目与转往医院,经科主任签字,交院长审批同意后方可转诊。

     校医院签转到定点医院门诊就诊患者,因病情需要在定点医院住院治疗的,应持原批准的转诊单并附定点医院开具的入院证明、病历及检查单,经校医院对口科室主任同意并签字,再交院长审批同意后方可住院。校医院具备诊治条件的应在校医院住院。

     重病、危病及疑难病患者需从定点医院转到非定点医院诊疗者,应由定点医院出具病历、检查单和转诊证明,报请校医院院长签注意见,报主管校长审批签字后,方可转诊。对精神病、癌症晚期及不宜搬动的病人,原则上不宜转往省外医院诊治。

     医疗转诊单是转诊医疗的审批手续证明,是转诊医疗费报销的基本依据,转诊单由患者个人保存,不得遗失、损坏或私自涂改。

    第十条  教职工和学生因公出差或因实习、科研考察,在外患急病时,可在当地医院就近治疗,回校后持派出部门证明、急诊病历、诊断证明及有效发票在校医院填写报销申请单,经校医院对口医生和科主任审查签字、院长审核签字后,到学校财务处办理公费医疗报销手续。

    第十一条  居住地远离学校的教职工,因患急病可就近在二级以上医院救治,回校后一周内带急诊病历到校医院补办相关公费医疗报销手续;补办手续程序与第九条规定相同,不履行手续者,按自行转诊对待。

    第十二条  离退休人员常年居住异地(除国外),可以在居住地选定一家县级以上公立医院(原籍在农村的,可确立一所乡级以上公立医院),经校医院院长审核同意,并报主管校长批准后作为本人定点诊疗医院,凭当地医院证明、病历、处方及正式票据,按非定点医院比例报销。定点诊疗医院有效期一年,期满以前由个人申请,校医院复查核准一年一次。

    第十三条  学校设立校外医疗定点医院,公费医疗患者应自觉在学校医院或经批准后到学校定点医院诊疗。未经批准同意,不得转往非定点医院,不得在职工医院、中外合资医院、私立医院、私人诊所和其它非全民所有制医院就诊,职工和学生自行在上述医疗机构就诊的医疗费用由个人承担。

    公费医疗门诊患者不得在外购药,外转诊仅限诊治,需用药品回校医院购买,药店买药不予报销。

    学校定点医疗定点医院如下表

名     称

级别

特点

地 址

邮编

1

第四军医大学西京医院

三甲

综合

长乐西路15号

710032

2

西安交通大学医学院第一附属医院

三甲

综合

雁塔西路277号

710061

3

西安交通大学医学院第二附属医院

三甲

综合

西五路135号

710004

4

陕西省人民医院

三甲

综合

友谊西路256号

710068

5

陕西省武警医院

三甲

综合

南二环东段86号

710054

6

西安市中心医院

三甲

综合

后宰门185号

710003

7

西安市第四医院

三甲

仅限眼科

解放路21号

710004

8

西安市第五医院

二甲

仅限风湿病

西关正街142号

710082

9

西安市第八医院

三级

仅限传染病

丈八东路 号

710061

10

西安市结核病胸部肿瘤医院

三级

仅限结核病

长安南路127号

710061

11

陕西省肿瘤医院

三甲

仅限肿瘤

雁塔西路309号

710061

12

西安市红十字会医院

三甲

仅限骨科

南稍门红会路3号

710054

13

西安市精神卫生中心

三级

仅限精神科

雁引路15号

710061

14

陕西省中医医院

三甲

仅限中医科

西华门二号

710003

15

陕西省妇幼保健院

三甲

 仅限妇产科

后宰门73号

710003

16

西安航天总医院

二甲

综合

长安区吉泰路

710100

17

兵器工业部521医院

二甲

综合

丈八东路12号

710065

 

第四章  医疗费报销规定

 

     第十四条  公费医疗费由学校按国家规定标准划拨,不足部分由学校补贴。学校财务部门负责医疗经费的划拨、医疗财务审核、医疗费报销等财务管理。学校在校医院设立二级财务,具体负责大学生医疗保险业务、公费医疗事务办理和医疗数据资料统计分析等。

     第十五条  患者在校医院的诊疗费无需办理报销手续,对于公疗费不予承担项目和患者应承担的医疗费由个人在收费窗口直接付费。

患者在校外医院的诊疗费原则上先由个人垫付,回校后报销。对于特困户(有特困证明)、患重大疾病诊疗费过大且个人经济困难的可申请借款,借款额不得超过预计的公疗费承担额。借款人必须为患者本人或患者单位正式编制的其他教职工,借款人应承担本人经手借款的账务清理责任。

借款程序为:持获批的转诊单先到患者所在单位开具借款单,单位领导签字并加盖单位公章,经校医院院长审批,到校财务处借款。每次借款最高额度原则上不得超过五千元,如因病情需要一次借款额在一万元以上或者本年度累计借款额超过两万元者,经校医院院长审核签字后,报经主管校长批准。

校外医院的门诊医疗费报销,需附原批准的转诊单、病历、及双联处方,由医院院长审核签字后,到学校财务处办理报销手续。校外医院的住院医疗费报销须附原批准的转诊单、住院证明(或出院证明)、住院病历首页、长期和临时医嘱单、出院记录复印件、住院结算单据及住院费用明细清单(须加盖医院专用章),由医院院长审核签字后,到学校财务处办理报销手续。对无借款手续,一次报销额度在一万元以上或者本年度累计报销额超过两万元者,经校医院院长审核签字后,报经主管校长批准后报销。

无病历记载或病历记载与医疗费收据不符者不予报销。住院结算费用报销票据必须为省级地方财政部门统一监制的正式专用票据。

    第十六条  校医院每月下旬(除寒暑假外)集中办理师生转诊医疗费和外购药费的签字审核业务,教职工和学生应按规定时间及时办理医疗费审核手续,对于因个人原因未能及时办理医疗费报销手续,票据时间超过一年的,原则上学校不再受理。患者预借的医疗费,出院后应及时清理借款,患者单位及其领导有责任督促患者及时清理借款。对于不清理借款者且经督促无效的,学校财务部门可按原借款额直接从本人(或借款人)工资中扣除。

    第十七条  有下述行为者,除不予报销医疗费外,根据情节轻重可进一步追究责任。即享受公费医疗人员以自己名义为其亲友、子女冒名住院、检查、开药治疗者;伪造、涂改病历、涂改费用单据、虚报冒领医疗费用者。

    第十八条  学生医疗按照医疗保险与公费医疗结合办法。根据《西安市大学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法》(市政发〔2009〕65号),在校大学生每人每年缴纳20元(学校财务部门一次性收取),政府补助后(政府医保部门直接向财政部申报),建立大学生医疗保险统筹基金。学生基本医疗保险统筹基金起付标准按照定点医疗机构的级别分别为社区卫生服务机构200元,一级医院300元,二级医院400元,三级医院500元。

    大学生参加医保后,在校医院门诊治疗的普通病费用的90%学校承担,10%个人承担;门诊大病诊疗费或住院医疗费在扣除自费部分之后,保险公司赔付基数的剩余比例,在学校医院诊治的给予90%报销,学生个人承担10%。学校公费医疗承担的最高限额为每生每年五千元,超出部分自理。

    转校外住院起付标准线以上医疗费用,医保机构按不同级别按相应比例承担:一级医院90%、二级医院80%、三级医院60%,学校公疗费承担医保报销范围余额的80%,最高限额为每生每年五千元,超出部分自理。

    大学生医保一个年度内医保统筹基金累计最高支付限额(包括门诊意外伤害、门诊慢性病、门诊特殊病种、住院治疗的费用)为7万元,其中患白血病、再生障碍性贫血、血友病的大学生统筹基金年度累计最高支付限额(包括门诊意外伤害、门诊慢性病、门诊特殊病种、住院治疗的费用)为10万元,高于年度最高支付限额的医疗费用统筹基金不再支付。

                                      大学生各类报销比例如下:

 

校医院

定点医院

门诊费用

住院费

门诊费用

住院费

医保单位支付规定

 

 

 

 

起付标准一级医院300元,二级医院400元,三级医院500元。

此标准以上部分。医保补贴一级医院报销90%;二级医院报销80%;三级医院报销60%

学校

公疗费

支付规定

 

 

门诊报销90%,个人负担10%

学校报销90%,个人负担%

 

门诊报销80%;

大病学校报销医保范围余额的80%

 

学校报销医保支付范围余额的80%

 

每年累计最高报销限额5000元

非转诊或在非定点医院医疗公费医疗不予报销

 

    第十九条  患者在校医院诊治过程中,校医院要根据患者病情和治疗效果及时决定是否需请专家会诊或转诊治疗。在学校医院可以诊疗的疾病,患者本人或家属执意要求校外医院专家会诊的,校医院可提供协助,其会诊费、接送专家的交通费及其他相关费用由患者自理;未经校医院同意自行会诊、转诊和所作的检查,其产生的诊疗费用由个人自理;

    第二十条  校医院药房要保证患者基本医疗用药,为降低不必要的医疗费开支,患者经批准在转诊医院门诊就诊后,可持处方回校医院在对口医生处签字,在校医院药房取药。对于校医院药房不能提供的药品,可以设立特需药品绿色通道,经药房负责人签字确认,分管院长同意后,校医院采购,保证及时用药。

     药品报销范围按国家基本医疗保险药品目录执行,甲类药品按标准比例报销,乙类药品按医保规定报销,非国家基本医疗保险药品原则上不报销。

    第二十一条  女职工按照国家计划生育政策的分娩其医疗费(包括孕期各种检查费)实行限额报销制的办法,顺产限报2000元,剖腹产限报3500元;教职工计划生育第一次手术的手术费(上环、结扎、带环受孕后人流、取环)据实报销。

    第二十二条  职业病、因公伤残和计划生育手术后遗症的有关医疗费,经有关机构鉴定认可并出具证明,按国家有关规定报销。

   第二十三条  职工的报销标准如下:

校医院

学校定点医院

门诊费用

住院费

门诊费用

住院费

80%

80%

70%

70%;大病最高限额每年10万元

非定点医院医疗费报销比例为60%。

    白血病、癌症、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)、肝硬化晚期(大量腹水和上消化道出血)、呼吸功能衰竭、三度心力衰竭等大病每年最高报销限额10万元。

    职工转诊住院床位费用,按下表支付标准限额报销,实际发生的住院床位费低于结算标准的,按实际费用结算;超过标准部分,由患者自付。

 

患者职称职务等级

最高报销限额

1

厅局级离休干部、享受学校医疗特惠待遇人员

按规定执行

2

高级职称、处级干部、六级及以上职员、离休干部、建国前参加革命工作老工人

60元/日

3

其他人员

30元/日

4

大学生

20元/日

 

     第二十四条   可部分报销的诊疗项目:

    1、经转诊到定点医院做MRI、CT、ECT、心脏及血管造影、彩色多普勒等单项200元以上的大型医用设备的检查费,医疗直线加速器、立体定向发射装置(r-刀、x-刀)治疗费等费用学校公疗费支付60%,个人自付40%;但已有明确诊断,本人及家属要求重复检查的,其费用由本人负担。

    2、慢性肾衰透析公疗费支付90%,个人自付10%

    3各种人造器官和体内放置材料如心脏起搏器、心脏调搏器、心脏除颤器、胰岛素泵、各种输液泵、可吸收性钢钉、人造瓣膜、人工关节、人工晶体、人工喉、人工股骨头、心导管球囊、人造血管、各种组织类型支架、导管等手术中使用的特殊器械等,国产材料学校公疗费支付70%,个人自付30%,离休干部学校支付80%,个人自付20%;进口材料按国产价格核定并按比例报销。

     4、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植等手术费;心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目学校公疗费支付60%,个人自付40%。

     5、特殊病种因紧急抢救使用的人血白蛋白、脂肪乳其费用学校公疗费支付60%,个人自付40%。

    第二十五条  不予报销的诊疗项目:

     1、学生入学前患有教育部、卫生部规定的《普通高等院校招生体检工作指导意见》中所规定的学校和有关专业不予录取的疾病的治疗费用;患免疫性疾病、遗传性疾病的治疗费用;残疾人的先天性畸形、原发性疾病治疗费用;入学时故意隐瞒未能检查出的先天性心脏病、慢性肝炎、银屑病、白癜风等疾病的诊疗费用;入学报到后办理各种入学手续过程的前三个月的医疗费。

    2各种人体器官或组织移植的器官或组织源费用,如肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植的其他器官和组织等。

    3非疾病治疗范围的各种美容项目费(生活美容、医学美容)、健美、非功能性整容、矫形手术、洁牙、镶牙、种植牙、牙列正畸、色斑牙治疗、光固化等;各种减肥、增胖、增高项目的一切费用;各种预防、保健性的治疗项目(如:各种疫苗、预防接种、疾病普查、跟踪随访费等);各种医疗咨询和医疗鉴定费(包括各种司法鉴定、工伤鉴定、医疗事故鉴定、血亲鉴定等);各种体检费,如工作调动、报考学校、校外进修、出外旅游、旅游结婚、体育锻炼等个人原因发生的体检费;各种医学科研费、糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、中风预测、健康预测、疾病预测等各种预测费;各种不育(孕)症和性功能障碍的治疗费、最佳妊娠期和胎儿性别与胎儿发育诊疗项目费;包皮环切费等。

    4医疗过程中发生的路费、急救车费、挂号费、病历费、院外会诊费、就(转)诊交通费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、陪人费、婴儿费、保温箱费、自请特别护士等特需医疗服务、家庭医疗保健服务、特殊病房费等;伙食费、营养费、住院陪护费、中药煎药费、取暖费、降温费、空调费、电话费、卫生费、电炉费、病房内电视费、电冰箱费、损坏公物赔偿费;卫生纸、证书费、保健档案袋费、各种赔偿费、担架费、停尸费、押瓶费、非医院规定的护理费、生活服务费、超出规定标准的床位费;所有非直接诊疗和无明确诊疗项目的医疗费和药费;气功费、体操费、上门检查和治疗所增收的医疗费。近视眼矫形术;心理咨询、心理辅导、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、心理治疗(精神病患者除外)、各种保健性质的推拿按摩项目、磁疗、热疗、水疗、中药浴、药熏等辅助性治疗项目;住院期间加收的各类保险费,如安装心脏起搏器等各类人造器官植入手术的保险费等。

    5、公费医疗政策规定的不予报销的诊疗设备及医用材料类费用:如应用正电子发射断层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目;眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮(钢)背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅(残疾车)、畸形鞋垫、药枕、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具;各种家用检查检测仪器、治疗仪器、理疗仪器、按摩器和磁疗用品等治疗仪器;一次性输液器、注射器、采血针、手套、口罩、床单(指塑料用品)、药杯、尿杯、大便盒、导尿管、尿袋、换药碗、纱布、棉签以及省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料费。

    6在私人诊所、非公立医疗机构、私人承包性质的挂牌诊所或非等级医疗单位诊疗的医疗费;收据单上没有明确收费项目或只标明“其他”的收费票据、无财务收费章的医疗发票、超市或药品商店收据、医疗票据或处方上有涂改痕迹;无批准文号、无商标或无厂名的药品费;用于科研和临床验证的各种药品和检查、治疗的一切费用;未经医院同意私自外出就医、私自到非定点医院就医、私自在非定点药店购药、超过规定限额的医疗费;与患者病情无关的药品、检查、治疗费,处方与诊断不符的药品费。

    7职工(含离退休职工)被非本校单位聘用工作,聘用期间所患疾病发生的医疗费用;因私出国、出境期间所发生的医疗费用;学生寒暑假期间在当地非急诊诊疗费;个人外出旅游、探亲访友期间的医疗费;打架、酗酒、自伤、自残、自杀以及违反国家或学校有关规定致病、致伤、致残所发生的医疗费用;违反计划生育而做的人流、引产费;戒毒、性病诊治费;不遵从医嘱拒不出院发生的诊疗费;挂名或冒名职工和学生诊疗产生的医疗费;交通肇事、医疗事故以及其它责任事故引发的诊疗费按相关规定执行。

     8、其他不属于公费医疗开支范围的费用。

 

                                                               第五章   附 则

     第二十六条  本办法自校务会议通过之日起施行,原公费医疗管理办法同时废止。

     第二十七条  本办法由校公费医疗管理领导小组负责解释和修订。

                      

                                                                                            陕西师范大学公费医疗管理领导小组

                                                                                                        2012年3月29日

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